ИЗОЛИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Диагностика стеноза легочной артерии основывается на типичном грубом систолическом шуме у грудины во II межреберье слева. При инфундибулярном стенозе эпицентр шума обычно бывает ниже— в III межреберье. Рентгенологически отмечаются некоторое увеличение правого желудочка, узкие корни легких, обеднение легочного рисунка. При клапанных стенозах может наблюдаться постстенотическое расширение ствола легочной артерии, возникающее в результате гемодинамического действия струи крови, поступающей через суженное отверстие с повышенной скоростью (Holman, 1954). На ЭКГ определяются выраженные признаки гипертрофии (систолической перегрузки) правого желудочка.
В, подавляющем большинстве случаев аускультация, рентгенологическое и электрокардиографическое исследования дают достаточно данных для диагностики порока. Однако для уточнения выраженности стеноза и определения показаний к операции приходится прибегать к зондированию сердца, которое выявляет градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией.
Учитывая, что при стенозе легочной артерии давление в ее главном стволе обычно колеблется в узких пределах — 1,3—2,7 кПа (10—20 мм рт. ст.), для определения выраженности порока можно руководствоваться не градиентом, а величиной давления в правом желудочке. Мы выделяем 3 стадии порока:
I стадия — умеренный стеноз при систолическом давлении в правом желудочке ниже 8,0 кПа (60 мм рт. ст.).
II стадия — выраженный стеноз при систолическом давлении в правом желудочке 8,0—13,3 кПа (60—100 мм рт. ст.).
III стадия — резкий стеноз при систолическом давлении в правом желудочке выше 13,3 кПа (100 мм рт. ст.).
Показания к операции возникают при выраженном и резком стенозе (II и III стадии порока). При I стадии порока вопрос об операции может быть отложен, но больные должны находиться на щадящем режиме под систематическим наблюдением кардиолога. В случае ухудшения состояния показана операция.
Риск хирургического вмешательства значительно возрастает при резком стенозе, особенно при синдроме «малого желудочка», а также у больных старше 20 лет, когда выражены дистрофические процессы в миокарде. Оптимальный возраст для операции 5— 10 лет, хотя при систолическом давлении в правом желудочке, превышающем 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), нужно стремиться к операции в раннем возрасте, до развития необратимых дистрофических процессов в миокарде.
Операция производится, как правило, с отключением сердца в условиях гипотермии или искусственного кровообращения. Мы являемся сторонниками применения искусственного кровообращения во всех случаях, так как только этот метод обеспечивает возможность радикальной коррекции любых сложных вариантов порока.
Устранение стеноза легочной артерии предусматривает рассечение сросшихся комиссур клапана (вальвулотомию), а также инфундибулэктомию — иссечение гипертрофированных мышечных и фиброзных тканей в выходном отделе правого желудочка, препятствующих оттоку крови из него.
Оставьте комментарий
Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.