Трикуспидалъные пороки в сочетании с митральными и аортальными
Изолированные приобретенные пороки трикуспидального клапана представляют собой казуистическую редкость. В сочетании же с поражениями других клапанов (митрально-трикуспидальные и митрально-аортально-трикуспидальные) они составляют около 20,8% всех ревматических пороков сердца. Диагностика трикуспидальных пороков представляет значительные трудности и они распознаются лишь в 3,5 % случаев. Хирургическое лечение их имеет также целый ряд специфических проблем.
При митрально-трикуспидальном стенозе гемодинамические нарушения обусловлены сужением на уровне обоих предсердно-желудочковых отверстий.
В клинической картине этого сочетанного порока на первый план выступают застойные явления в венозном русле, проявляющиеся цианозом, набуханием шейных вен, значительным увеличением печени и асцитом. Аускультация и фонокардиография не всегда позволяют выявить трикуспидальный стеноз, который может скрадываться типичной симптоматикой митрального. Рентгенологическое исследование может дать ценные данные для диагностики: при значительном увеличении правого предсердия (Р — «pulmonale») отмечаются характерные для митрального стеноза гипертрофия правого желудочка и левого предсердия.
Важнейшим методом диагностики трикуспидального стеноза является зондирование правых полостей сердца. Обнаружение градиента диастолического давления между правым предсердием и желудочком, превышающего 0,7 кПа (5 мм рт. ст.), является типичным для трикуспидального стеноза (Ю. С. Петросян, 1963; Braunwald, 1960).
Хирургическое лечение является единственным эффективным средством помощи больным с митрально-трикуспидальным стенозом. В этих случаях основная тяжесть компенсации гемодинамических нарушений ложится на слабое в функциональном отношении правое предсердие, и в скором времени развивается выраженная декомпенсация, которая почти не купируется медикаментозными средствами.
Операция может быть произведена по закрытой и открытой методикам. Митральный стеноз устраняется, как уже описывалось, поэтапно чрезжелудочковым методом. Расширение правого предсердно-желудочкового отверстия осуществляется обычно доступом через правое предсердие пальцем или с помощью специального двухлопастного расширителя, бранши которого могут раскрываться на большое расстояние, так как правое предсердно-желудочковое отверстие шире левого.
Митрально-аортально-трикуспидальный стеноз является следствием особо неблагоприятного течения ревматического процесса. В результате сложных комбинированных нарушений гемодинамики довольно быстро наступают глубокие дистрофические изменения миокарда всех отделов сердца. Точная диагностика этого сложного порока, наряду с общеклиническими методами, часто требует привлечения таких специальных исследований, как зондирование и пункция полостей сердца в сочетании с рентгеноконт-растными исследованиями.
Состояние этих больных, как правило, довольно тяжелое, поэтому важнейшее значение приобретает правильный отбор их для хирургического лечения.
Оставьте комментарий
Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.