Задачей аортокоронарного шунтирования является восстановление адекватного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом венечной артерии для ликвидации клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшения функции сердечной мышцы, предупреждения развития инфаркта миокарда, возвращения больного к активной жизни и труду. Задачи и цели определяют показания к этой операции.

Сам факт клинической диагностики даже выраженных проявлений ИБС не достаточен для определения показаний к аортоко-ронарному шунтированию. Для этого необходимо точное определение особенностей поражений венечных сосудов, которое обеспечивается рентгеноконтрастним исследованием — селективной коронарографией.
Первое контрастирование венечных артерий у человека удалось в 50-х годах при введении контрастного вещества в восходящую часть аорты. Однако изображение сосудов было нечетким из-за большого разведения контрастного вещества кровью. Дальнейшие поиски были направлены на улучшение контрастирования сосудов путем устранения этого недостатка.

Под сдавливающим перикардитом («панцирным сердцем») подразумевается патологическое состояние, проявляющееся расстройствами кровообращения из-за механического ограничения сердечной деятельности рубцово измененным перикардом и поражения миокарда. Это тяжелое, прогрессирующее заболевание с абсолютно неблагоприятным прогнозом.
Хотя сращения перикарда с эпикардом обнаруживаются в 3— 5 % всех вскрытий, однако выраженные клинические проявления заболевания, требующие лечения, встречаются относительно редко.

Изолированные приобретенные пороки трикуспидального клапана представляют собой казуистическую редкость. В сочетании же с поражениями других клапанов (митрально-трикуспидальные и митрально-аортально-трикуспидальные) они составляют около 20,8% всех ревматических пороков сердца. Диагностика трикуспидальных пороков представляет значительные трудности и они распознаются лишь в 3,5 % случаев. Хирургическое лечение их имеет также целый ряд специфических проблем.

МНОГОКЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Ревматизм нередко приводит к поражению нескольких клапанов сердца. Вовлечение в патологический процесс 2 или 3 клапанов происходит одновременно или последовательно в результате повторных атак и свидетельствует о тяжести течения ревматизма.

Недостаточность аортального клапана и его комбинированные поражения составляют 3—20 % всех приобретенных пороков сердца. По нашим данным, этот порок наблюдался в 9,4 % всех операций по поводу приобретенных пороков.
Гемодинамика, клиника, диагностика.
Патогенез и гемодинамика. Среди ведущих причин аортальной недостаточности, наряду с ревматизмом, определенное место занимают сифилис, септический эндокардит, атеросклероз и травма.

Пороки клапана аорты по частоте занимают второе место после митральных. При этом аортальный стеноз (сужение отверстия аорты) составляет 3—20 % всех приобретенных пороков сердца. По наблюдениям Bailey, этот порок был выявлен в 22,5 %, по нашим данным,—в 9,1 % случаев среди оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.
Учитывая значительную распространенность аортальных пороков, их коррекция является важным разделом сердечно-сосудистой хирургии.

Хирургическая тактика при стенозе и недостаточности митрального клапана различна. Если при стенозе коррекция порока относительно проста, а показания к операции возникают на ранних стадиях процесса, то устранение недостаточности пока еще сопряжено с большим риском и производится в далеко зашедших фазах заболевания, так как в начальных стадиях порок протекает относительно благоприятно.
Учитывая такое различие, кардиохирургия требует точной дифференциальной диагностики митрального стеноза и недостаточности.

Митральная недостаточность (недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана) в подавляющем большинстве случаев имеет ревматическое происхождение. Этот порок относится к частым, хотя значительная митральная недостаточность встречается гораздо реже митральных стенозов. Судя по данным больших статистических обозрений, соотношение между митральной недостаточностью и митральным стенозом у взрослых составляет 1 : 10. Однако на диспансерном учете находится значительное количество больных с диагнозом митральной недостаточности, что обусловлено частой гипердиагностикой этого порока.
Среди больных митральным стенозом, которым произведена комиссуротомия, митральная недостаточность различной степени выраженности наблюдается в 30—40 % случаев.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия) — наиболее частый ревматический порок сердца, встречающийся, по ориентировочным подсчетам, у 500—800 больных на 100000 населения (В. X. Василенко, 1972). По нашим данным, «чистый» или превалирующий митральный стеноз наблюдается в 83,2% случаев митральных и 62,4% всех приобретенных пороков сердца. Почти всегда он является следствием ревматизма.

Приобретенными пороками сердца страдает приблизительно 0,5—1 о/0 населения умеренного пояса, причем они составляют 20— 25 % всех органических заболеваний сердца и по частоте занимают третье место после гипертонической и коронарной болезни. По секционным данным, частота приобретенных пороков сердца составляет 3,5—8,3 %.

Ревматизм — системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением соединительной и эндотелиальной ткани сердца и других органов. Он является основной причиной приобретенных пороков сердца.

Этим названием объединяется группа врожденных пороков сердца, сопровождающихся аномальным положением восходящей части аорты и ствола легочной артерии. Различают 2 основных типа этой аномалии: полную и корригированную транспозицию аорты и легочной артерии.
Полная транспозиция аорты и легочной артерии относится к числу распространенных аномалий и составляет 4,5—20,8 % всех врожденных пороков сердца. Среди «синих» пороков она занимает ведущее место, наряду с тетрадой Фалло.

Частота этой аномалии 1,7—3,9 % всех врожденных пороков сердца. Для данного порока характерно, что во внутриутробном периоде не произошло разделение на части примитивного общего артериального ствола. В результате от основания сердца отходит единый крупный сосуд, который обеспечивает все легочное, системное и коронарное кровообращение. Дефект межжелудочковой перегородки является необходимым элементом порока. Как правило, ствол «сидит верхом» над дефектом и отводит кровь из обоих желудочков.

Этот порок составляет 2,4—5,3 % всех врожденных аномалий сердца.Он обусловлен порочным формированием правого предсердно-желудочкового отверстия, в результате чего оно оказывается заращенным. Правый желудочек не может развиваться нормально и существует в виде рудиментарной камеры. Жизнедеятельность организма обеспечивается различными порочными сообщениями между большим и малым кругом кровообращения. Существует много различных анатомических вариантов этого порока.